オピニオンリーダーとの対談 第11回 上編

第11回 埼玉県立精神医療センター 副院長 成瀬暢也 先生

対談担当者：小島 尚（一般社団法人 医薬品適正使用・乱用防止推進会議 副代表理事）

成瀬暢也先生のご略歴

昭和61年3月 順天堂大学医学部卒業。

昭和61年4月 同大精神神経科入局。

平成 2年4月 埼玉県立精神保健総合センター開設と同時に勤務。

平成 7年4月 同センター依存症病棟に配属。

平成20年10月より 埼玉県立精神医療センター副病院長

（兼 埼玉県立精神保健福祉センター副センター長）

主な著書

「薬物依存症の回復支援ハンドブック」金剛出版

「誰にでもできる薬物依存症の診かた」中外医学社

「アルコール依存症治療革命」中外医学社

「ダルク 回復する依存者たち」明石書店（分担）

「依存と嗜癖」医学書院（分担）

「危険ドラッグ対応ハンドブック」日本精神科救急学会（編集・分担）

専門分野

薬物依存症・アルコール依存症、中毒性精神病の臨床

日本アルコール関連問題学会理事（第36回大会長）

関東甲信越アルコール関連問題学会理事（第1回大会長）

日本精神科救急学会代議員

日本アルコール・アディクション医学会代議員

厚生労働省指定薬物部会委員

厚生労働省依存性薬物検討会委員

埼玉ダルク理事

本日は、薬物乱用防止及び医薬品の適正使用に関するについて埼玉県立精神医療センター 副院長 成瀬暢也先生にお話を伺います。

先生は依存症治療専門医療機関の医師の立場から依存症の患者さんを数多く診察されてきました。

それらのご経験から、実際の診療の立場から医薬品の薬物乱用防止に関して、特に、ベンゾビアゾピン系(BZP)薬物などの鎮静薬に関連したお話を伺いたいと思います。

日本における鎮静薬乱用の実態

小島 尚

我が国における薬物乱用の中での医薬品乱用、ベンゾビアゾピン系(BZP)薬物などの鎮静薬の乱用実態の概要を伺います。

鎮静薬乱用の実態

成瀬 暢也

我が国におけるこれまでの乱用薬物は、長年にわたって、精神科医療機関を受診した人の4割が覚せい剤、4割がシンナーなどの有機溶剤でした。

覚せい剤は依然として多くの人に乱用されていますが、シンナー、トルエンなどの有機溶剤の乱用者はどんどん減ってきました。その一方で増えてきたのはBZPなどの鎮静薬であり、一時的に危険ドラックが覚せい剤に迫るまでに急増しましたが、乱用者も逮捕されるようになったこと、売る側の規制が厳しくなったことなどから急速に減少しました。現在は覚せい剤と鎮静薬が２大問題薬物となっています。覚せい剤を除けば、全体的に「使っても捕まらない薬物」にシフトしてきています。

捕まらない薬物とは何か？それは、処方薬であり市販薬です。わざわざ、捕まる薬物に手を出す危険を冒すよりも、「捕まらずに気分をよくする薬物」に向かっています。そもそも治療手段として医療機関から処方されている薬物では、治療のために処方されたことが免罪符となり、「どうして悪いことなのか？」となります。例えば、睡眠薬を飲んでも眠れないから仕方なく強いものへ、鎮痛薬を飲んでも痛いのだから仕方なく強いものへと容易に量と回数が増え、種類が増えて結果として依存症になってしまいます。

私が勤務する埼玉県立精神医療センターは依存症専門治療機関であり、処方薬依存の患者さんは相当大量に飲むようになってから来院されますが、アルコール依存症や覚せい剤依存症の患者さんでも処方薬乱用・依存していることが少なくありません。覚せい剤だけを乱用する場合は稀であり、医薬品にも乱用・依存することが多いのです。昔はアルコール一筋、覚せい剤一筋という人がいましたが、今は何でも使うことが当たり前になっています。

鎮静薬の乱用につながる背景

成瀬 暢也

手っ取り早く簡単に気分を変えるものに依存してしまうと、不快な状況に耐えられなくなります。依存症の一番の大きな問題は、「ストレスに弱くなり、ささいなストレスにも耐えられなくなること」であり、素面では当たり前のことができなくなってしまいます。待てなくなる、続かなくなる、すぐにあきらめる、すぐに切れる、小さなストレスに耐えられないのです。依存症患者が眠れなくなると、「すぐに眠れないと気が済まないから強い薬を出してほしい」、歯が痛くなると、「耐えられないからすぐに強い鎮痛薬を出してほしい」となります。それがだんだんエスカレートしてくる。つまり依存が進行していきます。BZPだけでは、まず死に至ることはありませんが、BZPとアルコールを一緒に摂取した場合などは生命の危険があります。さらに、意識障害下で嘔吐して吐瀉物がつまって窒息する場合もあり危険です。鎮静薬ではアルコールと同様にもうろうとして転倒や骨折などの事故を起こすことがしばしばあります。過量服薬して救急搬送を繰り返すため、救急医療でも問題となっています。

酒が飲めない人はいても、鎮静薬が飲めない人はまずいません。酒の代わりにBZPなどを朝から乱用します。アルコール依存症の主婦が酒を飲んで家事をやるように、鎮静薬でも同じようなことが起こります。アルコールとBZPは使われ方も似ています。

また、覚せい剤や危険ドラッグでは圧倒的に男性が多く、危険ドラッグの9割、覚せい剤の8割が男性です。しかし、BZPは男女半々で、女性の割合が高いのが特徴です。多くは、不安・不眠などの治療のため、内科や精神科で処方されたことがきっかけとなっています。

鎮静薬乱用がもたらす問題

成瀬 暢也

もう一つの問題は意図的ではない薬物乱用（誤用）の問題です。高齢者の薬物問題です。例えば、高齢者では様々な症状があり、いくつもの診療科を受診します。心気的な訴えが多いと複数の診療科からエチゾラム（デパス®︎）などが処方されます。デパス®︎にはジェネリックが15種類ぐらいあります。そのため、薬局で気づいてもらえるといいのですが、家族が見ても同じ薬とはわからず、結果的に重複投与されていることがあります。「うちのおじいさん、最近、寝てばかりでおかしい、ふらついてばかりいる」となって気づかれます。知らないうちに薬物中毒を起こしているのです。

不眠に対しても安易に睡眠薬に頼りすぎると、睡眠薬なしでは眠れなくなります。また、BZPには筋弛緩作用の強いものがあり、アルコール酩酊者にみられる無防備な転倒と同じような危険な転倒が起こります。若い人の乱用が問題となっているように思われがちですが、高齢者のBZP処方によって起こる問題にも注意が必要です。このような意図しない乱用が、高齢者のADLを低下したり転倒したりすることがあるのです。「高齢になれば眠れないのは当たり前」と言って突き放すことはよくありませんが、安易な処方は注意しなければいけません。高齢者にとって不眠は重要な問題です。長く眠るためには体力が必要であり、年齢が上がるにしたがって睡眠時間は確実に短くなるからです。

睡眠への不安と鎮静薬乱用

成瀬 暢也

高齢者の場合、不眠を訴える方の中には昼間に寝ている人が少なくありません。長く眠れないのは生理的なものであり、年齢によって適切な睡眠時間が異なります。70代でも若者のように７~８時間の睡眠が必要なのか、途中で目が覚めると睡眠薬を追加することが必要なのか。BZPに限らず薬だけで解決するものではないという考えが大切です。

世の中が便利で快適になると、人はすぐに解決しなければ気がすまなくなっています。世の中すべてが便利で快適になると、ストレスに耐えられない人が増え、すぐに楽になることを求めるようになります。そうすると、「生活を見直しましょう」と指導されても、薬をもらって手っ取り早く解決したいと考えるでしょう。治療者側も生活指導するよりも薬を出すことで早く終わりにできます。患者だけではなく、医療側の問題としても受け止めるべきです。

鎮静薬乱用による生活への影響

成瀬）飲酒して自動車を運転することに対しては随分厳しくなりましたが、BZPではアルコールのように匂いではわかりません。呼気検査もできません。しかしアルコールと同じように注意力が低下します。しかし、「BZPを飲んでいたら運転してはいけない」となると生活が成り立たない。病院に来ることもできなくなります。「薬を飲んだら運転は禁止」と言うことは簡単ですが、患者の生活を考えるとアルコールのように簡単にはいかないでしょう。

非ベンゾジアゼピン系鎮静薬の乱用

小島 尚

BZP系鎮静薬とともに非BZP系鎮静薬、Z系鎮静薬にも同じような問題があると考えまれますが、その実態について伺います。

Z系鎮静薬と依存の問題

成瀬 暢也

臨床的にはZ系ドラッグでもBZP系と変わりはないと考えています。むしろ、ある面Z系のほうが問題かもしれません。たとえば、ゾルピデム（マイスリー）の依存で受診する患者さんはとても多いのです。ジェネリックが30種類もあることが人気の高さを示しています。

学会でも報告したのですが、ゾルピデムはとんでもなく「安全」かもしれません。何が「安全」かというと、現在、1か所の医療機関で最大で10ｍｇ錠を30錠しか処方できませんが、１日100錠飲んで仕事をしている患者さんが実際にいるのです。患者さんは数か所から数十か所の医療機関を回ってマイスリーを集めます。彼らは寝るために飲んでいるわけではありません。多幸感があるという人もいますが、不安をなくして活動するために飲みます。飲まずには働けません。飲まずには過ごせません。しかし、あっという間に1錠が100錠に増加する点では非常に危険な薬とも言えます。今までのBZPにはない問題点です。皮肉ですが「安心して乱用できるクスリ」となっています。ただし、人によっては１日4～5か所の医療機関を回らなければならず、仕事に行っているか薬をもらいに行っているかで１日が終わってしまいます。お盆や正月に入手できずに離脱症状でけいれん発作を起こす人もいます。

気分が変わる医薬品は、すべて依存性があると言えるのではないでしょうか。切れ味がよいもの、効いたと感じるもの、on-offがはっきりしているもの、さらには、効き目の良いものほど期待度も高くはまりやすいのです。

日本で見られる鎮静薬乱用の特徴

成瀬 暢也

海外では違法薬物が「当たり前」に使われています。例えば、違法薬物の生涯経験率は、欧米では40％前後であるのに対し、日本ではわずか2.5％と言われています。日本人は違法薬物にアレルギーを持っていて、「違法薬物の使用は犯罪だ、乱用することはけしからん」となります。安易に手を出しにくい点はいいことです。わが国は奇跡的に薬物汚染の少ないクリーンな国なのです。ただし、「ダメ。ゼッタイ。」と言っているのに違法薬物に手を出した人は激しくバッシングされます。このことは、依存症になった人が治療につながらない大きな原因でもあります。依存症は病気ですから、本来バッシングするのではなく、治療や支援が必要です。しかし、治療や支援につながることができずに孤立してしまいます。そのため薬物依存は進行してしまい、結果として「再犯」となり刑務所を出たり入ったりすることが繰り返されます。覚せい剤の再犯率が60％にも及ぶのはそのためです。

違法か否かを重視する日本人の考え方からすると、捕まらない薬物があれば爆発的に乱用される可能性があります。その例が危険ドラッグです。あれだけ爆発的に広がったのも日本だからでしょう。また、欧州では違法薬物であっても個人が使う分には厳しく罰しません。非犯罪化、非刑罰化が広がっています。

一方、日本では違法薬物を使うことはけしからんと社会が思っているし、乱用者自身もそのように思っています。医療者は「依存症はコントロールできない病気です」と説明するのですが、実際にアルコール依存症の人がお酒を飲んだ場合、専門医療機関のスタッフさえも「なんで飲んだのか」と責めてしまいがちです。このことは「依存症は病気」とは思っていないことの表れであり、病者への対応ではありません。例えば、うつ病の患者さんが元気がないのをみて、「なんで元気ないのだ！」と責めることはありません。依存症の患者さんは止めようと思っていても使ってしまう、それが症状なのに医療者が患者を責めて突き放す。このようなことがまだまだ現実には起きています。依存症が正しく理解されていません。

日本では捕まらないクスリがはやります。日本人は順法精神が高い、その象徴がBZP乱用・依存です。近年、BZPに対して様々な規制がされ、取り扱いが厳しくなってきました、これからは鎮痛薬、特にオピオイド系鎮痛薬に向かうのではないかと思っています。

対談の掲載元：http://cppjp.or.jp/talk11/

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