オピニオンリーダーとの対談 第11回 中編

オピオイド系鎮痛薬乱用への懸念

小島 尚

鎮静薬乱用には海外では見られない日本独特の問題についてお話し頂きました。次に懸念されるオピオイド系鎮痛薬の乱用の可能性について伺います。

オピオイド系鎮痛薬の乱用への懸念

成瀬 暢也

これまで、オピオイド系鎮痛薬はがん性疼痛に限られていましたが、慢性疼痛にも使えるようになりました。フェンタニルもその保険適応になっており、強オピオイド系鎮痛薬が慢性疼痛の保険適応になったことは、これまでの枠組みが外れたと言えます。また、整形外科を中心にトラムセットが大量に処方されています、オピオイド系鎮痛薬への精神的な閾値がすごく低くなっています。

もう一つはがん患者におけるオピオイド系鎮痛薬の問題です。これまで、オピオイド系鎮痛薬は末期のがん患者を中心に出されていましたが、近年は早い段階から処方され、サバイバーの人が寛解しても、オピオイド依存が残ってしまうことがあります。多幸感がすべての人に起こるわけではありませんが、依存が形成され止められなくなっている場合があります。しかし、オピオイド系鎮痛薬を止められないからといって、うちの様な医療機関に来られることはまだまだ少数です。オピオイド系鎮痛薬は必要なものとして長期間、処方される可能性があります。昔は痛くても我慢だと考えられてきましたが、近年は痛みを耐えさせることが倫理的に問題であるという考えに変わってきています。

オピオイド系鎮痛薬の乱用を見逃す背景

小島 尚

捕まらない薬物の視点からオピオイド系鎮痛薬の乱用は大いに心配されますね。

成瀬 暢也

がん性疼痛や慢性疼痛の場合以外では、咳止め薬があります。咳止め薬には、弱オピオイドのコデインが含まれています。他にもエフェドリンなども入っており、いったん依存になったら止めることは本当に厄介です。市販薬であるから簡単に買えることもその一因です。オピオイド系鎮痛薬、特に強オピオイドが慢性疼痛に出されるようになると、年間数万人が死亡している米国ほどではないにしてもとても危険です。

女性では生理痛と頭痛に対して市販の鎮痛薬を飲んでいる人が多いのですが、この先、オピオイド系鎮痛薬が容易に使えるとなるといっぺんに広がる可能性があります。社会が不快な状態を耐えること自体をナンセンスと捉えられるようになっており、「便利で快適」、「すぐに問題を解決したい」、「手っ取り早く不快な症状をとるため」、薬に求める傾向が今後さらに強くなるでしょう。すべて薬で解決しようとすることが、一部の依存症の人だけではなく、国民全体にシフトしていくのではないかと思います。オピオイド系鎮痛薬に対して日本はアレルギーが強い国の代表でした。しかし、捕まらないというと点では一気に拡大する可能性を考えておく必要があります。

医薬品乱用による依存症の治療

小島 尚

鎮静薬などの医薬品の乱用した患者さんでは、覚せい剤乱用などの患者さんと同様に治療が行われると思いますが、医薬品乱用の患者さんに対する治療について伺います。

医薬品乱用の治療方針

成瀬 暢也

依存が出来上がってからの治療は本当に大変です。ある患者さんはBZPだけでも10種類、それも4週間分の薬を出すと2週間で全部飲み、2週間分を処方すると1週間で全部飲んでしまいます。それが当たり前になってしまう。うちで出さなければ他の医療機関に行って処方してもらうわけです。そのような患者さんには乱用していても薬を出しています。いっぺんにクスリを止めることはできませんから、クスリを出しながら治療関係を作っていきます。その際、「もうやめるように」「飲みすぎてはだめだぞ」などと責めることはありません。それは、依存症の症状だからです。自分でどうにかできないために受診している患者さんに、「やめろ」ということは、自分でどうにかしなさいと言っていることになります。患者さんは「やはり自分のがまんが足りないのだ」と誤解するでしょう。そして過量服薬したら失敗したと思い受診できなくなるでしょう。時間をかけて治療関係を作り、動機付けをしていくことが大切です。「ダメ！」と言ってクスリを止められる人は依存症ではありません。

信頼関係づくりと治療の動機づけを重視するのは、このことをきちんとやらないで、いたずらにプログラムにつないでも続かないからです。治療プログラムは集団で行うことが多く、自助グループのようなミーティング形式のものと認知行動療法の要素を取り入れたワークブックを使うもの、それに講義形式のものなどが中心になっています。その他、入院治療やデイケアでは運動療法、作業療法、SST （Social Skills Training、社会生活技能訓練）、内観療法、レクリエーションなども行われています。ただ、重要なのは知識や技術よりも、安心して正直な思いを話せるようになること、心を開けるようになることであると思っています。孤立していては回復することはできません。そのためには、治療から脱落しないことがとても重要です。依存症は慢性疾患ですので、治療につながっていることが転帰をよくします。

薬物依存症の患者が抱える困難

成瀬 暢也

それには、先にお話ししましたように動機付けが大切です。そのための良好な治療関係を作ることに尽きると思います。良好な関係を作らずに治療プログラムがどうのといっても始まりません。まず、治療関係を作る、本人の中にも「飲みたい、使いたい」という気持ちとともに、「このままではいけない、何とかしたい」という気持ちがあるからこそ、医療機関に来てくれています。困っているから来ています。クスリが欲しいだけなら、クリニックを順番に回ってクスリを集め、うちのような医療機関には来ないでしょう。

初めて外来に来た時、家族は「こんなにひどい」と私の前で患者さんを責めたてる。責められるだけなら、病院なんかに来たくないと思うでしょう。しかし、一対一できちんと向き合って話を聞くと「本当は止めたいです」と言います。このような患者さんの健康の面に働きかけます。わざわざ外来に来るということは評価すべき行為です。患者はストレスに弱くなり、当たり前のことができなくなっていますから、約束の日の約束の時間に来るということは奇跡みたいなものです。外来に来ようと思っても、寝坊する、動けない、家を出たが財布を忘れて取りに帰る、電車に乗ったら乗り過ごす、このようなことが患者さんには当たり前にみられます。また、受診自体、彼らにとっては大きなストレスになっています。それでも何時間かかっても病院の外来にたどり着いたということは、本人の何とかしたい気持ちの現れであり、来院したことを大いに評価すべきです。それを知らないと、「予約の時間は過ぎているから帰ってください」という対応となり、患者はもう二度と来られなくなります。私は極力窓口を広げ、「ようこそ」という思いで患者さんが来てくれることを待っています。患者さんは、「クスリを飲んで失敗してしまったらもう病院には行けない、飲みすぎたらもういけない」と思ってしまいます。「どうせ自分なんて」と思います、孤独です、頼るものがない。頼れるものは薬しかありません。

依存症患者は信頼関係を誰とも持てていません。幼少期からの虐待、いじめ、性被害などいろいろ深く傷つけられた体験、が原因となっています。「人を信じてはいけない」と一人で頑張ってきた人、本音を言えず人にSOSを出せない人が、「孤独な自己治療」として薬を使って生き延びてきたと言えます。依存症患者はひどく傷ついている人が多く、それを誰にも言えず自分の内に秘めています。たとえば、幼少期に身近な大人から性被害にあったことを母親に言ったら、「何言っているの」、「ばかなことを言うんじゃない」と取り合ってもらえなかった。「話してはいけないのだ」と思うでしょう。そんな人が行き詰った時に、人に頼れず、酒や薬物に酔って紛らわして一人で生き延びてきた。その結果、依存症になった。依存症だけではなく、摂食障害もあり、パニック障害もあり、気分障害もあり、いろいろな症状を合併している。表に出ているのがたまたま薬の問題であるということだと思います。

薬物依存症の人は「だらしない、いい加減だ」と批判されますが、本来は本当に真面目で、頑張り屋で、頑張らなければいけないと思っている、自信がないから完璧主義で、そんな頑張り方したら心身ともにもたないような頑張り方しかできない。それをカバーするためにドーピングをしながら生きてきたようなものです。彼らは総じて人間関係に不器用ですから、人に助けを求められない、自分なりの方法でしかストレスに対処できない。要するに、依存症の人がクスリを使うのは、「人に癒されず生きにくさを抱えた人の孤独な自己治療」という見方が最も適切であると考えています。

薬物乱用の治療現場

成瀬 暢也

うちの外来は「ようこそ外来」と称して、来てくれた人をスタッフみんなで歓迎します。そして、覚せい剤の使用については通報しないことを最初に保証します。正直に話してくれたことを評価します。「よく話してくれましたね、そんな思いを持っていたらさぞ大変でしたね、死にたいと思ったことはありませんか」と問いかけると、「何回も自殺をしようとしましたが、死に切れませんでした」という答えが日常的に返ってきます。「今日、ここにきてもらえてよかった、ここは何でも話していい場所ですよ、薬物を使ったら使ったことを話してください。止めようと思っても止められないのは依存症の症状です。一緒に考えていきましょう」と伝えます。患者さんは自分を理解してくれるよりどころを強く求めています。みんなから相手にされずに門前払いをされてきた人であればなおさら、歓迎の意を伝え丁寧に傷つけない対応を心がけます。

依存症患者さんの多くに、「自分に自信が持てない」、「人を信じられない」、「本音を言えない」、「見捨てられる不安が強い」、「孤独でさみしい」、「自分を大切にできない」などの特徴があります。治療者・支援者はそのことを理解して関わることが大切です。いい治療関係ができてくると、特別なプログラムを行わなくとも薬物を手放していけるようになります。

薬物乱用に至る背景

成瀬 暢也

薬物依存になるのは生きづらさを抱えてきた中で、どこかで薬物と出会って癒された経験がある。それが薬物に向かわせるのでしょう。ギャンブル障害の人もたまたま大勝ちしたことからはまっていく。ギャンブルをやっているときは悩みません。勝つか負けるかに酔っています。でも、ギャンブルが終わった時、酔いから覚めた時、あるいは薬物が切れた時、いずれの場合でも現実がさらに苦しくなって戻ってくる。だから素面でいることができなくなっている。はじめにクスリを使っているときはいいのですが、耐性ができるので効かなくなり、使用量を増やすけれど、最初のころの快感は得られなくなります。

当センターの外来でのアンケート調査では、快感を求めて飲酒・薬物使用している人は3割に満たず、苦しさを紛らわすために飲酒・薬物使用している人が6割でした。最初は好奇心や快感を求めてかもしれませんが、依存症になって長い人ほどクスリが手放せなくなり、荒海の中の最後の浮き輪になっています。人を信じられない人の最後の命綱です。荒海で浮き輪につかまって何とか生きようとしている人に対して、「酒を止めなさい、薬物を止めなさい」と強要します。周囲は浮き輪を取り上げようとするわけです、患者さんは必死に浮き輪にしがみつくでしょう。それを、「けしからん！」と責めるのではなく、自ら浮き輪を手放してくれるように、こちらを信用してもらえることが不可欠です。

対談の掲載元：http://cppjp.or.jp/talk11/

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